FORMULARIO DE ORDEN DE COMPRA

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Nombre: ______________ Apellidos: __________________ e-mail:_________________________ Teléfono: (___)_______ Direccion Postal (misma de la tarjeta de crédito):___________________________________________Ciudad: ________ Estado: ______ Pa[ís:_________ ZipCode:_______ Dirección de Envio:_________________________ __________________________ Ciudad: ______________ Estado: ____________ País: ____________ ZipCode: _______ Forma de Pago: Tarjeta de crédito [__] Giro Bancario o Postal: [__] Transferencia: [__]

VISA [__] MC [__] AMEX [__] DISCOVER [__] DINERS CLUB [__]

Número de la Tarjeta:_______________________________ Fecha de expiración:________

Número de giro: ____________________ Número de transeferencia:_____________________

Firma del portador de la tarjeta:______________________________________Fecha:__/__/__